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«Year: 2010 Inanspruchnahme stationärer psychiatrischer Leistungen: Prädikatoren von Wiederaufnahmen und der Aufenthaltsdauer Warnke, I Abstract: ...»

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Zurich Open Repository and

Archive

University of Zurich

Main Library

Strickhofstrasse 39

CH-8057 Zurich

www.zora.uzh.ch

Year: 2010

Inanspruchnahme stationärer psychiatrischer Leistungen: Prädikatoren von

Wiederaufnahmen und der Aufenthaltsdauer

Warnke, I

Abstract: Unspecified

Posted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich

ZORA URL: http://doi.org/10.5167/uzh-36294

Published Version

Originally published at:

Warnke, I. Inanspruchnahme stationärer psychiatrischer Leistungen: Prädikatoren von Wiederaufnahmen und der Aufenthaltsdauer. 2010, University of Zurich, Faculty of Medicine.

Inanspruchnahme stationärer psychiatrischer Leistungen:

Prädiktoren von Wiederaufnahmen und der Aufenthaltsdauer Abhandlung zur Erlangung der Doktorwürde der Philosophischen Fakultät der Universität Zürich vorgelegt von Ingeborg Warnke aus Deutschland Angenommen im Herbstsemester 2010 auf Antrag von Herrn Prof. Dr. Wulf Rössler und Herrn Prof. Dr. Hans-Joachim Haug (Zürich, 2011) 
 
 
 
 Meinen Eltern & in memoriam Frau Dr. Johanna Sachs 
 II

VORWORT

Diese Arbeit wurde schwerpunktmässig begleitend zu meiner Anstellung als wissenschaftliche Mitarbeiterin im Forschungsbereich „Public Mental Health“ an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich erstellt. Die Studie zu den Determinanten von Wiederaufnahmen basiert auf einem Datensatz, der im Rahmen des Projektes „Bedarf, Angebot und Inanspruchnahme in der ausserstationären Versorgung chronisch psychisch Kranker“ am Zentralinstitut für seelische Gesundheit in Mannheim (Deutschland) unter der Leitung von Herrn Prof. Dr. Wulf Rössler erhoben wurde. Die Studien zu den Prädiktoren der Aufenthaltsdauer wurden im Rahmen einer Arbeitsgruppe zur „Fallgruppierung in der Psychiatrie“ der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie aufgrund der öffentlichen Diskussion zum Thema Finanzierung in der Schweizer Psychiatrie erstellt.

Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. Wulf Rössler für die Förderung des Vorhabens der Dissertation und die Einbindung in Sachthemen der Versorgungsforschung. Ich danke ihm vielmals für seine Betreuung, kritische Durchsicht der Manuskripte, wertvolle inhaltliche Anregungen und Ermutigung. Herrn Prof. Dr. Achim Haug danke ich sehr für die weitere Betreuung und sein Interesse, die zwischenzeitliche Begutachtung der Manuskripte, wichtige Anregungen und aufbauende Worte.

Mein Dank gilt weiterhin:

Herrn Prof. Hans-Joachim Salize für detaillierte Auskünfte zum „Mannheim-Datensatz“;

Herrn Dr. Carlos Nordt für wichtigen methodischen Input, kritische Analyse und wissenschaftlichen Austausch; Herrn PD Dr. Vladeta Ajdacic-Gross für wichtige wissenschaftliche Anregungen und Begleitung; Herrn Prof. Dr. Uwe Herwig für die Unterstützung, weiterführende Gespräche und kritische Sicht; Herrn Prof. Dr. Christoph Lauber für die kritische Betrachtung und wertvolle Anregungen; Herrn Prof. Dr. Changiz Mohiyeddini für wertvollen wissenschaftlichen Input; Herrn Prof. Burkhart Seifert für die methodische Beratung; allen Beteiligten, die sich in Kolloquien aktiv mit den Fragestellungen dieser Arbeit auseinandergesetzt haben.

Nicht zuletzt danke ich meiner Familie, Freunden und Thomas für Gespräche, Gesten und Unterstützung.

Zusammenfassung III

ZUSAMMENFASSUNG

Unterschiedliche Studien belegen die Vorteile einer überwiegend gemeindepsychiatrischen im Vergleich zu einer überwiegend stationären psychiatrischen Behandlung. In Zeiten des hohen Spardrucks im Gesundheitswesen sind Massnahmen zur Reduktion von teuren stationären psychiatrischen Leistungen weiter unumgänglich. Im Fokus stehen hierbei eine Senkung häufiger Wiederaufnahmen sowie eine Begrenzung der Aufenthaltsdauer über neue Finanzierungssysteme (z. B. diagnosebezogene Fallpauschalen). Auch wenn sich unterschiedliche Studien mit den Prädiktoren von Wiederaufnahmen oder der Aufenthaltsdauer in der stationären Psychiatrie beschäftigt haben, sind die Einflussfaktoren in beiden Bereichen bislang noch unklar. Das Ziel dieser Arbeit ist es, hier zu einem besseren Verständnis beizutragen. In Studie 1 wurden vielversprechende klinische und soziale Prädiktoren der Zeit bis zu einer Wiederaufnahme bei Hochrisikopatienten mit Schizophrenie untersucht. Weitere Studien beschäftigen sich mit Diagnosen (Studie 2) oder Syndromen (Studie 3) als mögliche Determinanten der Aufenthaltsdauer, um hieraus Hinweise auf mögliche Fallgruppen mit vergleichbarem Ressourcenverbrauch zu erhalten. Die Befunde von Studie 1 zeigen, dass Wiederaufnahmen bei hohem Versorgungsbedarf, mangelnder sozialer Unterstützung im späteren Zeitverlauf nach Entlassung und mangelnder Medikamentencompliance wahrscheinlicher sind. Aus den Ergebnissen lässt sich folgern, dass zur Vermeidung von Wiederaufnahmen bei Patienten im fortgeschritten Krankheitsverlauf Massnahmen zur Steigerung der Fähigkeiten im Umgang mit klinischen und sozialen Problemen erforderlich sind. Die Studien 2 und 3 zeigen, dass weder Diagnosen noch Syndrome oder weitere Merkmale (z. B. Soziodemographie, Freiwilligkeit der Einweisung) zu einer Varianzaufklärung der Aufenthaltsdauer von mehr als 20 % beitragen. Die Varianzaufklärung der genannten Variablen ist damit zu gering, um Hinweise für eine Finanzierungsgrundlage zu liefern. Die Bestimmungsfaktoren der Aufenthaltsdauer als Indikator für den Ressourcenverbrauch bleiben weiterhin offen.





IV

ABSTRACT

Several studies demonstrate that patients with a mental illness should be primarily treated in the community compared to psychiatric hospital. In times of cost containment it is important to control the use of expensive psychiatric services, first of all inpatient care. Accordingly, politicians and other stakeholders focus on a reduction of frequent readmissions to psychiatric hospital and on a limitation of the length of stay by new financing systems (e. g. case-based lump sum on the basis of diagnosis). Numerous studies investigated the potential predictors of psychiatric readmissions or the length of stay. However, the determinants of both variables are still not clear. The aim of this thesis is to contribute to a better knowledge concerning this issue. In study 1, promising clinical and social determinants of the time to readmission were analysed by considering high-risk patients with schizophrenia. Further studies investigated the influence of psychiatric diagnosis (study 2) or psychopathological syndromes (study 3) on the length of stay to find homogenous patient groups with respect to resource use. The results of study 1 show that the risk of readmission increases by high levels of needs, limited social support within time in the community and noncompliance concerning medication. The findings suggest that prevention of readmission requires for an improvement of skills to manage the patient’s social situation and illness. Studies 2 und 3 reveal that diagnosis or syndromes and other patient characteristics (e. g. sociodemography, voluntary admission) only explain up to 20 % of the variance of the length of stay. The amount of explained variance is insufficient with respect to the financing of psychiatric hospitals. Accordingly, further information about determinants of the length of stay (and therefore resource use) is needed.

V

INHALTSVERZEICHNIS

VORWORT_______________________________________________________________ II ZUSAMMENFASSUNG____________________________________________________ III ABSTRACT______________________________________________________________ IV INHALTSVERZEICHNIS___________________________________________________ V TABELLENVERZEICHNIS_________________________________________________ IX ABBILDUNGSVERZEICHNIS_______________________________________________ XI

1. ALLGEMEINE EINLEITUNG______________________________________________ 1

2. THEORETISCHER UND EMPIRISCHER HINTERGRUND______________________ 3

2.1 Allgemeines zur psychiatrischen Versorgung – insbesondere in Deutschland und in der Schweiz

2.1.1 Enthospitalisierung

2.1.2 Entwicklung der Versorgung sowie Kosten und Finanzierung

2.1.2.1 Entwicklung der Versorgung in Deutschland

2.1.2.2 Kosten und Finanzierung in Deutschland

2.1.2.3 Entwicklung der Versorgung in der Schweiz

2.1.2.4 Kosten und Finanzierung in der Schweiz

2.1.3 Bestehende Probleme

2.1.4 Ziele

2.1.5 Empirische Befunde zu stationärer versus ambulanter Versorgung

2.2 Bedeutung von Wiederaufnahmen und Aufenthaltsdauer sowie empirische Befunde.. 9 2.2.1 Wiederaufnahmen

2.2.1.1 Definition und Bedeutung

2.2.1.2 Wichtigste Befunde

2.2.1.3 Limitationen

2.2.2 Aufenthaltsdauer

2.2.2.1 Aufenthaltsdauer als Effizienzkriterium und Kostenindikator................ 11 2.2.2.2 Wichtigste Befunde

2.2.2.3 Limitationen

–  –  –

STUDIE 1

4. KLINISCHE UND SOZIALE RISIKOFAKTOREN FÜR WIEDERAUFNAHMEN IN

DIE STATIONÄRE PSYCHIATRIE BEI PATIENTEN MIT SCHIZOPHRENIE:

EINE LANGZEITANALYSE______________________________________________ 16 Zusammenfassung

Abstract

4.1 Einleitung

4.2 Material und Methode

4.2.1 Rekrutierung und Stichprobe

4.2.2 Erhebungsinstrumente

4.2.3 Statistische Analysen

4.3 Ergebnisse

4.3.1 Deskriptive Analysen

4.3.2 Analysen zu Prädiktoren

4.4 Diskussion

4.5 Literaturverzeichnis

STUDIE 2

5. LENGTH OF STAY BY ICD-BASED DIAGNOSTIC GROUPS AS BASIS FOR THE

REMUNERATION OF PSYCHIATRIC INPATIENT CARE IN SWITZERLAND?___ 35

Abstract

5.1 Introduction

5.2 Methods

5.2.1 Catchment area and central psychiatric register

5.2.2 Sample

5.2.3 Data

5.2.4 Statistical analyses

5.3 Results

5.3.1 Demographic characteristics

5.3.2 Clinical and admission-specific characteristics

5.3.3 Length of stay across disorders

5.3.4 Analyses of covariance

5.4 Discussion

5.4.1 Strengths of the study

Inhaltsverzeichnis VII 5.4.2 Limitations of the study

5.4.3 Comparison with previous research

5.4.3.1 Length of stay across and within ICD-based groups

5.4.3.2 Prediction of length of stay by ICD-based groups

5.4.4 Implications for the financial remuneration of psychiatric inpatient care in Switzerland

5.5 Conclusions

5.6 Acknowledgements

5.7 References

STUDIE 3

6. PSYCHOPATHOLOGISCHE SYNDROME GEMÄSS AMDP-SYSTEM ALS

GRUNDLAGE FÜR FALLGRUPPIERUNGEN IN DER PSYCHIATRIE _________ 58 Zusammenfassung

Abstract

6.1 Einleitung

6.2 Methoden

6.2.1 Stichprobe

6.2.2 Untersuchungsinstrumente

6.2.3 Statistik

6.3 Ergebnisse

6.4 Diskussion

6.4.1 Einfluss einzelner Variablen

6.4.2 Diagnosebezogene Fallpauschalen und Tagespauschalen in der Psychiatrie.... 70 6.4.3 Limitationen

6.5 Schlussfolgerung

6.6 Konsequenzen für Klinik und Praxis

6.7 Literaturverzeichnis

7. ALLGEMEINE DISKUSSION______________________________________________ 78

7.1 Zielsetzung und Befunde der Studien 1-3

7.2 Stärken und Schwächen der Studien 1-3

7.3 Wiederaufnahmen – Studie 1

7.3.1 Theoretische Implikationen der Studie 1

Inhaltsverzeichnis VIII 7.3.2 Methodische Implikationen der Studie 1

7.3.3 Praktische Implikationen der Studie 1

7.4 Aufenthaltsdauer – Studien 2 und 3

7.4.1 Theoretische Implikationen der Studien 2 und 3

7.4.2 Methodische Implikationen der Studien 2 und 3

7.4.3 Praktische Implikationen der Studien 2 und 3

7.5 Allgemeine Schlussfolgerungen zu den Studien 1-3

8. LITERATURVERZEICHNIS DER ALLGEMEINEN EINLEITUNG UND

DISKUSSION________________________________________________________ 89 ANHANG A-F (STUDIE 1) ANHANG A______________________________________________________________100 ANHANG B______________________________________________________________ 101 ANHANG C______________________________________________________________ 106 ANHANG D______________________________________________________________107 ANHANG E______________________________________________________________ 117 ANHANG F______________________________________________________________ 118 ANHANG G-H (STUDIE 2) ANHANG G______________________________________________________________125 ANHANG H______________________________________________________________129 ANHANG I-K (STUDIE 3) ANHANG I______________________________________________________________ 131 ANHANG J______________________________________________________________ 132 ANHANG K______________________________________________________________136

–  –  –

STUDIE 1 Tabelle 1 Merkmale der Stichprobe und Vergleich der Patienten mit und ohne Wiederaufnahme während des Untersuchungszeitraumes

Tabelle 2 Prädiktoren von Wiederaufnahmen: Multivariate longitudinale Modelle

STUDIE 2 Table 1 Comparison of patients meeting inclusion criteria and patients included in statistical analyses: ICD-based groups

Table 2 Comparison of patients meeting inclusion criteria and patients included in statistical analyses: Sample characteristics

Table 3 Explanatory power of the ICD-based groups and further sample characteristics concerning the logarithmised length of stay

Table 4 Geometric mean of length of stay and multiplicative effects: two sample characteristics of model 2

STUDIE 3 Tabelle 1 a Behandlungsfälle mit gesamtem AMDP-Datensatz (n = 998) und mit vollständigem Datensatz hinsichtlich aller klinischen und soziodemographischen Variablen (n = 613)...... 63 Tabelle 1 b Relative Häufigkeit der Diagnosen in der Stichprobe und in der Gesamtgruppe der Behandlungsfälle im Untersuchungszeitraum

Tabelle 2 Korrelation Syndrome und GAF mit Aufenthaltsdauer: Einzelsyndrome mit Werten ab 3 aus der AMDP-Stichprobe (n = 998), GAF (n = 613)

Tabellenverzeichnis X

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